Infirmier Crt H/F Korian

Dans le cadre du déploiement du Centre de Ressources Territorial (CRT) Les Sarments, l'établissement recherche un(e) infirmier(ère) à 0,4 ETP.

Le CRT est un dispositif porté par l'ARS visant à favoriser le maintien à domicile des personnes âgées et à renforcer l'accompagnement des personnes en perte d'autonomie, en s'appuyant sur les ressources et compétences des acteurs du territoire.

L'infirmier(ère) intervient principalement dans le cadre du Volet 2 du CRT, qui vise à proposer un accompagnement renforcé aux personnes âgées lorsque les dispositifs de droit commun ne suffisent plus, afin de sécuriser le maintien à domicile, prévenir les ruptures de parcours et favoriser la continuité du projet de vie.

Il/elle intervient en lien étroit avec la coordinatrice du CRT, les professionnels du domicile, les professionnels de santé, les proches aidants et l'ensemble des partenaires du territoire.

MISSIONS PRINCIPALES

1. Évaluation et accompagnement à domicile - Volet 2

L'infirmier(ère) réalise des interventions au domicile des personnes accompagnées afin d'évaluer leur situation et leurs besoins.

Évaluation globale de la situation

• Réaliser des évaluations infirmières à domicile auprès des personnes orientées vers le CRT.
• Évaluer l'état de santé général de la personne et son évolution.
• Identifier les fragilités et les facteurs de risque pouvant compromettre le maintien à domicile.
• Repérer les situations nécessitant une vigilance particulière : risque de chute, dénutrition, déshydratation, iatrogénie médicamenteuse, isolement, épuisement de l'aidant etc.
• Évaluer l'adéquation entre les besoins de la personne et les aides actuellement mises en place.
• Identifier les éventuelles difficultés ou insuffisances dans le parcours de soins et d'accompagnement.

Analyse de la situation à domicile

• Observer les conditions de vie et l'environnement de la personne.
• Identifier les éventuelles situations de rupture ou de fragilité dans l'accompagnement.
• Repérer les difficultés rencontrées par la personne, ses proches et les professionnels intervenant à domicile.
• Recueillir les attentes et les besoins de la personne et de son entourage.
• Contribuer à l'élaboration d'une vision globale et partagée de la situation.

2. Coordination des soins et des interventions

L'infirmier(ère) assure la coordination et le suivi des interventions de soins réalisées par l'équipe du CRT, en lien étroit avec la coordinatrice du CRT.

Coordination de l'équipe d'aide-soignant(e)

• Organiser et coordonner les interventions de l'aide-soignant(e) du CRT auprès des bénéficiaires.
• Évaluer et réévaluer les besoins en soins et en accompagnement relevant du rôle de l'aide-soignant(e).
• Transmettre à l'aide-soignant(e) les informations nécessaires à la réalisation des interventions.
• Assurer un suivi régulier des interventions réalisées et des éventuelles difficultés rencontrées.
• Être disponible en appui de l'aide-soignant(e) pour les situations nécessitant une analyse ou une réévaluation infirmière.
• Participer à l'adaptation des interventions en fonction de l'évolution de l'état de santé et du niveau d'autonomie de la personne.

Référent(e) soins infirmiers

• Être le/la référent(e) du CRT pour les questions relatives aux soins infirmiers et à la santé des bénéficiaires.
• Réaliser les évaluations infirmières à domicile et identifier les besoins en matière de soins.
• Repérer les situations nécessitant une vigilance ou une réévaluation médicale ou paramédicale.
• Assurer le lien avec les professionnels de santé intervenant auprès de la personne lorsque cela relève de son champ d'intervention.
• Apporter son expertise infirmière à l'équipe du CRT.
• Participer à l'analyse des situations complexes et à la recherche de réponses adaptées.
• Assurer la transmission des informations pertinentes à la coordinatrice du CRT.

Articulation avec la coordination du CRT

• Travailler en étroite collaboration avec la coordinatrice du CRT, qui assure la coordination globale des situations et des différents intervenants du parcours.
• Transmettre à la coordinatrice les éléments nécessaires à la coordination des professionnels intervenant auprès de la personne.
• Alerter la coordinatrice en cas d'évolution de la situation, de difficulté dans l'accompagnement ou de risque de rupture de parcours.
• Participer aux réunions de coordination et aux échanges pluridisciplinaires autour des bénéficiaires.
• Contribuer, dans son champ de compétences, à la continuité et à la sécurisation du parcours de la personne âgée.

3. Prévention des ruptures de parcours et gestion des situations complexes

• Repérer précocement les situations susceptibles de conduire à une hospitalisation évitable, une entrée non anticipée en établissement ou une rupture d'accompagnement.
• Participer à la mise en place de réponses adaptées en cas de situation de crise.
• Contribuer à la sécurisation des transitions : retour à domicile après hospitalisation, changement d'intervenants, aggravation de la perte d'autonomie, etc.
• Participer à la réévaluation de la situation lorsque l'état de santé ou les conditions de vie évoluent.
• Alerter la coordinatrice du CRT et/ou les professionnels concernés lorsque la situation nécessite une intervention spécifique.
• Orienter vers les dispositifs ou professionnels adaptés lorsque les besoins dépassent le champ d'intervention du CRT.

4. Coordination et soutien des aidants

• Identifier les besoins et difficultés rencontrés par les proches aidants.
• Repérer les situations d'épuisement ou de fragilité de l'aidant.
• Informer et orienter les aidants vers les ressources existantes sur le territoire.
• Favoriser leur implication dans le projet d'accompagnement lorsque la personne le souhaite.
• Participer à la recherche de solutions permettant de préserver l'équilibre entre aide apportée et respect du projet de vie de la personne.

5. Participation au projet personnalisé et au suivi

• Participer à la définition des objectifs d'accompagnement avec la personne âgée et son entourage.
• Contribuer à la construction et à l'actualisation du projet d'accompagnement personnalisé.
• Assurer le suivi des actions mises en place.
• Réévaluer régulièrement les besoins lorsque la situation le nécessite.
• Assurer la traçabilité des interventions et des observations.
• Participer aux réunions de coordination et aux échanges pluridisciplinaires du CRT.

6. Participation au Volet 1

Même si son activité est principalement consacrée au Volet 2, l'infirmier(ère) peut également participer ponctuellement aux actions du Volet 1, notamment :

• Participer à des actions de sensibilisation ou de prévention auprès des professionnels.
• Contribuer à des temps d'information sur des thématiques liées à la santé et au vieillissement.
• Participer à des actions de prévention auprès des personnes âgées et des aidants.
• Apporter son expertise infirmière dans la conception de supports ou d'actions du CRT.
• Contribuer à la diffusion des bonnes pratiques auprès des professionnels du territoire.

7. Travail en réseau et partenariat territorial

• Développer et entretenir les liens avec les professionnels et structures du territoire.
• Participer à l'identification des ressources mobilisables autour des personnes âgées.
• Travailler en partenariat avec les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
• Participer aux rencontres avec les partenaires du CRT.
• Contribuer à améliorer la connaissance mutuelle des acteurs et des dispositifs existants.
• Participer à la dynamique territoriale du CRT.

8. Participation au fonctionnement du CRT

• Participer aux réunions d'équipe et aux temps de coordination.
• Contribuer à l'élaboration et à l'amélioration des outils du CRT.
• Participer à la démarche qualité et à l'évaluation des actions mises en oeuvre.
• Assurer la traçabilité des interventions dans les outils dédiés.
• Respecter les règles de confidentialité, de secret professionnel, de bientraitance et les droits des personnes accompagnées.
• Participer à l'amélioration continue des pratiques du CRT.