Thèse Bpco les Actions d'Optimisation des Parcours de Soins à l'Épreuve des Coûts de Santé H/F

Doctorat.Gouv.Fr

Établissement : Université Grenoble Alpes École doctorale : ISCE - Ingénierie pour la Santé la Cognition et l'Environnement Laboratoire de recherche : Hypoxie et Physiopathologie Direction de la thèse : Bruno DEGANO ORCID 0000000316447264 Début de la thèse : 2026-10-01 Date limite de candidature : 2026-05-19T23:59:59 La BPCO est une maladie fréquente et sévère : elle touche environ 20 % des personnes depuis plus de 40 ans fumant ou ayant fumé au moins 20 paquets-années, et c'est la quatrième cause de mortalité mondiale. Bien que sa définition soit rigoureuse, la BPCO reste mal diagnostiquée : on estime que jusqu'à 70 % des cas ne sont pas identifiés (sous-diagnostic) et que 50-75 % des diagnostics sont portés à tort (sur-diagnostic). Cela implique une perte de chance et des coûts indus, à la fois pour le sous-diagnostic (car les sujets ne bénéficient pas de la prise en charge de leur BPCO) et pour le sur-diagnostic (car les sujets cumulent le fait d'avoir à tort un traitement de la BPCO et de ne pas avoir une prise en charge adaptée à la cause de leurs symptômes). Avoir un diagnostic approprié pour tous les patients est important pour au moins deux raisons. La première est l'apparition dans les recommandations d'un nouveau concept d'objectif de prise en charge, appelé « contrôle », qui vise à optimiser et stabiliser la maladie selon trois critères (symptômes, fonction respiratoire et exacerbations) ; l'impact de l'obtention ou non d'un contrôle de la BPCO sur la trajectoire et le coût des soins reste à déterminer. La deuxième est l'avènement de nouvelles thérapeutiques indiquées dans la BPCO non-contrôlée, pour la plupart onéreuses, dont l'impact sur la trajectoire et le coût des soins reste également à déterminer.
La thèse proposée vise à coupler des données de registre avec des données de l'assurance-maladie (système national des données de santé : SNDS) pour évaluer un certain nombre de mesures visant à améliorer le parcours de soins dans la BPCO. Les objectifs sont : (i) évaluer le rapport coûts/efficacité de la pratique de la spirométrie en médecine générale ; (ii) identifier des algorithmes de détection de la BPCO dans les données du SNDS, en intégrant des données socio-économiques ; (iii) identifier les déterminants socio-économiques et individuels associés au contrôle (ou à l'absence de contrôle) de la BPCO, et identifier à partir des données du SNDS les relations entre contrôle de la BPCO et parcours de soins ; (iv) étudier l'impact des thérapeutiques (en particulier des biothérapies) de la BPCO sur les trajectoires de santé et le coût global de la prise en charge de la pathologie. La BPCO est une maladie fréquente puisqu'elle touche environ 20 % des personnes dont le tabagisme est cumulé à au moins au moins 20 paquets-années, soit en France au moins 4% des personnes de plus de 40 ans. Le diagnostic de BPCO est porté devant quatre critères que sont (i) des symptômes respiratoires chroniques (parmi lesquels la toux, l'expectoration et la dyspnée), (ii) un trouble ventilatoire obstructif non réversible identifié par une spirométrie, (iii) l'exposition à un ou plusieurs toxiques respiratoires, au premier rang desquels le tabagisme et (iv) l'absence de diagnostic différentiel. Chez les patients dont la maladie a été dûment diagnostiquée, l'objectif de prise en charge est désormais d'obtenir le « contrôle » de la pathologie, ce qui consiste à optimiser et stabiliser la maladie quel que soit son degré de sévérité selon trois critères (symptômes, fonction respiratoire et exacerbations). La prise en charge, quant à elle, répond à des recommandations dont les contours évoluent au fur et à mesure de l'avancée des connaissances et de l'avènement de nouvelles thérapeutiques visant pour la plupart à diminuer la fréquence des exacerbations.
Malgré une définition, un algorithme et des objectifs thérapeutiques clairs, la prise en charge de la BPCO reste confrontée à plusieurs points méritant des améliorations et éclaircissements.
Le premier de ces points est celui du diagnostic, et ce pour de nombreuses raisons : le diagnostic de BPCO est souvent porté sans avoir recours à une spirométrie ; la bronchite chronique, qui est fréquente chez les sujets tabagiques, est souvent confondue avec la BPCO ; la dyspnée, a fortiori chez les sujets tabagiques, fait souvent parler de BPCO sans vérifier tous les critères du diagnostic ; a contrario, certains sujets et leurs médecins minimisent les symptômes de la BPCO, aboutissant au fait que des patients qui en sont atteints ne sont pas diagnostiqués. Cela aboutit à une situation préoccupante : selon les études, on estime que jusqu'à 70 % des cas de BPCO ne sont pas identifiés (sous-diagnostic) et que 50 à 75 % des diagnostics de BPCO sont portés à tort (sur-diagnostic). Cela entraîne une prise en charge inappropriée : pour le sous-diagnostic, les sujets ne bénéficient pas de la prise en charge que nécessiterait leur BPCO, et pour le sur-diagnostic, les sujets cumulent le fait d'avoir à tort un traitement de la BPCO (potentiellement pourvoyeur d'effets indésirables et ayant un coût injustifié) et de ne pas avoir une prise en charge adaptée à l'étiologie de leurs symptômes. Pour améliorer le diagnostic de la BPCO, plusieurs mesures sont en train de voir le jour. En France, le recours à la spirométrie en médecine générale pour le diagnostic de la BPCO fait l'objet d'une cotation CCAM depuis le 1er janvier 2026. Vu l'enjeu que cela représente en termes de coûts et d'impact de santé publique, nous souhaitons évaluer les effets de cette mesure. De façon parallèle, un travail spécifiquement dédié au sous-diagnostic et au sur-diagnostic est nécessaire. Nous souhaitons donc (i) déterminer si le fait d'identifier le sous-diagnostic et le sur-diagnostic de BPCO modifie la trajectoire de soins, et (ii) identifier des « proxy » (algorithmes d'identification) associés respectivement au sous-diagnostic et au sur-diagnostic (en utilisant les données du SNDS couplées à des données cliniques) permettant par la suite de repérer, à partir des données de santé, les patients dont le diagnostic de BPCO pourrait être erroné.
Le deuxième point concerne les objectifs de prise en charge de la BPCO. Une mesure récente et remarquable est l'apparition dans les recommandations de l'objectif de « contrôle » de la BPCO. La pertinence de cet objectif n'a jamais été évalué à l'échelle d'une population : les conditions (en particulier socio-économiques) ainsi que l'impact de l'obtention ou non d'un contrôle de la BPCO sur la trajectoire et le coût des soins méritent d'être déterminés. Pour cela, nous projetons d'utiliser des données médicales recueillies grâce au réseau de recherche clinique F-CRIN dédié à la BPCO non contrôlée (CONDOR; unCONtrolleD cOpd futuRe) couplées à des données du SNDS.
Le troisième point concerne l'impact des nouvelles thérapeutiques qui apparaissent dans la BPCO non-contrôlée et dont l'objectif principal est de réduire les exacerbations. L'évaluation de l'effet de ces traitements (pour la plupart onéreux) a pour l'instant été confiné à des essais thérapeutiques limités à quelques centaines de patients. Leur impact sur la trajectoire et le coût global des soins dans le cas d'une maladie aussi fréquente que la BPCO mérite d'être réalisé. Nous proposons là encore de réaliser ce travail en couplant des données issues de registres à des données du SNDS. 1) D'évaluer le rapport coûts/efficacité de la pratique de la spirométrie en médecine générale, à partir des données du SNDS
2) De mettre en place une étude prospective (MR003) pour identifier des algorithmes de détection de la BPCO dans les données du SNDS, en intégrant des données socio-économiques
3) De mettre en place une étude prospective (MR003) pour identifier les déterminants socio-économiques et individuels associés au contrôle (ou à l'absence de contrôle) de la BPCO, et pour identifier à partir des données du SNDS les relations entre contrôle de la BPCO et parcours de soins
4) D'étudier l'impact des thérapeutiques de la BPCO sur les trajectoires de santé et le coût global de la prise en charge de la pathologie 1) Pour l'objectif 1 (évaluation du rapport coûts/efficacité de la pratique de la spirométrie en médecine générale) :
- Identification à partir des données du SNDS des sujets ayant bénéficié d'une spirométrie en médecine générale (cotation spécifique)
- A partir des données du SNDS des 3 années précédentes, identification d'un ou plusieurs clusters (groupes homogènes) décrivant les parcours de soins de ces sujets
- Dans la population de sujets n'ayant pas bénéficié d'une spirométrie en médecine générale à date équivalente, à partir des données du SNDS des 3 ans précédents, identification de sujets répondant aux mêmes caractéristiques en termes de parcours de soins que les sujets ayant bénéficié d'une spirométrie
- Dans ces deux groupes appariés, comparaison des coûts et parcours de soins dans les 1 à 3 ans suivant le moment d'observation (spirométrie ou non)
- Le cas échéant, identification d'un ou plusieurs sous-groupes de sujets chez lesquels la réalisation d'une spirométrie a un impact favorable vis-à-vis du parcours de soins

2) Pour l'objectif 2 (identification des algorithmes de détection de la BPCO dans les données du SNDS, en intégrant des données socio-économiques) :
- A partir de données recueillies dans le cadre du soin courant et colligées dans la base de données du réseau F-CRIN CONDOR (unCONtrolleD cOpd futuRe), identifier les patients dont la BPCO a été nouvellement diagnostiquée dans la cadre d'une procédure de détection systématique (sous-diagnostic) et les sujets dont le diagnostic de BPCO avait été porté à tort avant d'être écarté à l'occasion d'un bilan médical comprenant une spirométrie (sur-diagnostic)
- En utilisant les données du SNDS, identifier des « proxy » (algorithmes d'identification) associés respectivement au sous-diagnostic et au sur-diagnostic
- En utilisant les données du SNDS, déterminer si le fait d'avoir identifié un sous-diagnostic ou un sur-diagnostic de BPCO a un impact sur les coûts et parcours de soins dans les 1 à 3 ans suivant le moment d'observation

3) Pour l'objectif 3 (étude prospective pour identifier les déterminants socio-économiques et individuels associés au contrôle de la BPCO et identifier les relations entre contrôle et parcours de soins)
- A partir de données recueillies dans le cadre du soin courant et colligées dans la base de données du réseau F-CRIN CONDOR, couplées à des données de type « exposome » recueillies soit lors du soin courant soit grâce à des bases de données publiques couplées au lieu de vie des patients (le tout comprenant des données socio-économiques, de littératie, d'exposition à la pollution, de densité d'offre de soins,...), identifier les patients dont la BPCO est contrôlée et ceux dont la BPCO ne l'est pas, et étudier les facteurs d'expositions associés au contrôle
- En utilisant les données du SNDS, étudier l'impact qu'a l'obtention ou non d'un contrôle de la BPCO sur la trajectoire et le coût des soins méritent d'être déterminés

4) Pour l'objectif 4 (étude de l'impact des thérapeutiques de la BPCO sur les trajectoires de santé et le coût de la prise en charge)
- Identifier avec les données du SNDS les patients atteints de BPCO présumés recevoir une biothérapie (achat du médicament pendant au moins 6 mois consécutifs)
- Chez ces patients, à partir des données du SNDS, comparer des coûts et parcours de soins dans les 3 ans précédant l'instauration d'une biothérapie avec les coûts et parcours de soins dans 1 à 3 ans suivant le début du traitement par biothérapie
- Le cas échéant, identification d'un ou plusieurs sous-groupes de patients chez lesquels l'instauration d'une biothérapie a un impact favorable vis-à-vis du parcours de soins