Gestionnaire Maîtrise des Risques H/F

Caisse Primaire Assurance Maladie

***Lettre de motivation obligatoire et personnalisée saisie dans le champs de candidature prévu à cet effet jusqu'au 02 janvier 2026- Les candidatures sans lettre de motivation ne seront pas prises en compte***

Le Gestionnaire Maîtrise des risques, placé sous l'autorité du Responsable Maîtrise des Risques, contribue directement à la démarche de maîtrise des risques, à l'amélioration de la qualité du service rendu, à la prévention des créances et à la prévention et détection des fraudes. Il est chargé des missions et des activités suivantes.

Activités

Réaliser les contrôles a priori et a posteriori conformément au Plan de Contrôle Socle de l'Agent Comptable sur la qualité des données et des droits du processus Prestations en Nature :
Contrôler les dossiers des prestations nature et mise à jour des fichiers permanents
Procéder aux actions des contrôles ciblés ou thématiques, en particulier dans la cadre du catalogue
Maîtrise des Risques PN et analyse des résultats
Réaliser toute mission de contrôle confiée par l'Agent-Comptable sur son site de rattachement
ou ponctuellement sur d'autres sites
Conclure en fonction des diligences réalisées à la validation ou l'invalidation des paiements
Rédiger le rapport de contrôle

Réaliser les contrôles a priori et a posteriori conformément au Plan de Contrôle Socle de l'Agent Comptable sur la qualité des données et des droits des processus des prestations en espèce (IJ AS, IJ AT, INVALIDITE) :
Contrôler les dossiers des prestations en espèces.
Analyser la bonne application de la réglementation
Réaliser toute mission de contrôle confiée par l'Agent-Comptable sur son site de rattachement ou ponctuellement sur d'autres sites.
Conclure en fonction des diligences réalisées à la validation ou l'invalidation des paiements
Rédiger le rapport de contrôle

Réaliser les campagnes annuelles de contrôles ciblés des professionnels de santé :
Exploiter les requêtes mises à disposition par le service Gestion du Risque.
Détecter les anomalies de facturation ou mauvaises pratiques
Valoriser le préjudice financier
Assurer le reporting sous les fichiers prévus par la LR annuelle

Identifier et évaluer les risques financiers et qualité :
Analyser et expliciter les anomalies dans le but de proposer et présenter des actions correctives ainsi que leurs conformités par rapport à l'objectif PCSAC
Rédiger des rapports de contrôle et / ou d'anomalies via l'outil PMR à destination des services ordonnateurs.
Faire remonter les difficultés ou anomalies rencontrées et proposer des actions de contrôle interne ou d'amélioration des circuits.
Signaler les fraudes potentielles

Réaliser des statistiques du Contrôle Interne :
Consigner les résultats issus des vérifications effectuées et participer à la réalisation des statistiques de contrôle (utilisation de l'outil PMR)

Savoirs
Bonne connaissance de la législation PN et des systèmes informatiques de traitement des prestations,
Maîtrise des outils bureautiques en particulier EXCEL
Aisance dans l'appropriation de nouveaux logiciels (reporting des contrôles automatisés)

Savoir-faire (capacité à)
Sens de l'organisation, respect des échéances et hiérarchisation des priorités.
Rigueur et capacité d'analyse
Qualité d'argumentation des décisions

Savoir-faire relationnel
Capacité à établir des relations constructives avec les collègues des autres services
Travail en équipe et qualités relationnelles

Rémunération
Niveau 3 de la convention collective + prime de contrôle

Formation
De formation initiale Bac à Bac +2, expérience institutionnelle significative dans le domaine des prestations, notamment PN appréciée.