Thèse la Fermeture de l'Auricule Gauche en Pratique Courante H/F

Doctorat.Gouv.Fr

Établissement : Université Paris-Est Créteil
École doctorale : SVS - Sciences de la Vie et de la Santé
Laboratoire de recherche : IMRB - Institut Mondor de Recherche Biomédicale
Direction de la thèse : Philippe LE CORVOISIER ORCID 0000000304029591
Début de la thèse : 2026-10-01
Date limite de candidature : 2026-05-01T23:59:59

Les patients présentant une fibrillation atriale sont exposés à un risque significatif de formation de thrombus au niveau de l'auricule gauche, susceptible de provoquer un accident vasculaire cérébral (AVC) ou une embolie systémique. Le traitement de choix pour prévenir le risque thromboembolique chez ces patients est la prescription d'une anticoagulation orale. Chez un nombre important de ces patients cependant, le traitement anticoagulant ne peut être initié, en raison d'un rapport bénéfice risque défavorable. La fermeture percutanée de l'auricule gauche est une technique récente de cardiologie interventionnelle qui s'adresse spécifiquement aux patients chez lesquels le traitement anticoagulant oral ne peut être conduit au long cours. Son rapport bénéfice risque, en particulier dans des sous populations spécifiques, reste à préciser en pratique clinique courante.
Ce projet de thèse portera sur cette procédure de cardiologie interventionnelle. Nous nous proposons d'étudier cette procédure par plusieurs approches complémentaires :

1) analyse des données sur la procédure issue du SNDS : Le SNDS est la base nationale de données médico-administratives utilisée pour le remboursement des patients en France. A ce titre, elle contient les données de santé de près de 99% de la population française. Ces données, recueillies initialement pour des raisons médico-économiques, peuvent être utilisées dans le cadre de la recherche. Ces données nous permettrons d'avoir un suivi à 5 ans de ces patients et donc de connaitre leur évolution à long terme ainsi que les modalités de leur prise en charge thérapeutique.

2) analyse des bases de données nationales FLAAC1 et FLAAC2. Notre groupe a coordonné nationalement les deux registres de fermeture de l'auricule gauche français, FLAAC1 et FLAAC2, incluant au total près de 2000 patients. Quatre articles ont déjà été publiés. Ces deux bases de données vont nous permettre de développer de nouvelles analyses, en particulier pour évaluer le rapport bénéfice risque de cette procédure dans des sous-populations spécifiques.

3) étude prospective sur les connaissances et la compréhension de patients traités par cette intervention. Cette étude prospective, qui sera directement animée par le doctorant, cherchera à déterminer le niveau de connaissances des patients sur l'intervention dont ils ont bénéficié et de déterminer quels sont les facteurs qui l'influence (antécédents neurologiques, fonctions cognitives)
Le doctorant participera à ces trois études qui permettrons des évaluations complémentaires de la procédure de fermeture de l'auricule gauche.

Fermeture de l'auricule gauche : une stratégie émergente
Les patients présentant une fibrillation atriale sont exposés à un risque significatif de formation de thrombus au niveau de l'auricule gauche, susceptible de provoquer un accident vasculaire cérébral (AVC) ou une embolie systémique. Des études récentes ont montré que 20 à 30 % des AVC surviennent chez des patients présentant une fibrillation atriale. D'après les recommandations internationales, le traitement de choix pour prévenir le risque thromboembolique chez ces patients est la prescription d'une anticoagulation orale (anti-vitamines K ou anticoagulants oraux directs). Chez un nombre important de ces patients cependant, le traitement anticoagulant ne peut être initié, en raison d'un rapport bénéfice risque défavorable. De manière cohérente, il a été montré qu'une faible observance du traitement anticoagulant chez les patients traités est associée à une fréquence plus élevée d'AVC.

L'auricule gauche est le site prédominant de formation de thrombus chez les patients en fibrillation atriale non valvulaire. Son oblitération pourrait donc permettre de réduire le risque d'AVC ischémique. Une fermeture de l'auricule gauche par voie chirurgicale ne peut justifier à elle seule une thoracotomie. Une stratégie de fermeture de l'auricule gauche par voie transcutanée est maintenant possible. Il s'agit d'une technique de cardiologie interventionnelle qui s'adresse aux patients à haut risque d'AVC, liée à une fibrillation auriculaire non-valvulaire et chez lesquels le traitement anticoagulant oral ne peut être conduit au long cours. Sur un plan pratique, cette procédure consiste à ponctionner la veine fémorale, à introduire un cathéter dans l'oreillette gauche par abord trans-septal, puis à monter par le cathéter un dispositif qui sera déployé de sorte à occlure l'auricule gauche. Cette intervention permet de réduire le risque de migration de matériel thrombotique susceptible de provoquer une embolie à distance. Elle expose néanmoins les patients à certaines complications potentielles parmi lesquelles nous citerons : embolisation du dispositif, tamponnade et thrombose du versant atrial de la prothèse.

Quatre essais cliniques ont été menés comparant l'efficacité de la fermeture de l'auricule gauche à celle des anticoagulants. Une méta-analyse de ces essais a montré une réduction de la mortalité sans que le risque d'AVC ischémique ne soit significativement différent entre les deux groupes. Cependant, ces populations étaient très différentes de celles traitées en France et n'étaient donc pas représentatives du soin courant. Plusieurs registres ont également été publiés, mais de nombreuses inconnues subsistent sur cette procédure et en particulier sur le rapport bénéfice-risque dans des sous-populations de patients spécifiques.

Nous nous proposons d'étudier cette procédure par trois approches complémentaires.

Ce projet de thèse portera sur l'étude d'une procédure de cardiologie interventionnelle, la fermeture de l'auricule gauche par voie percutanée. Il s'agit d'une nouvelle alternative thérapeutique qui se développe progressivement en France, mais pour laquelle certains points restent à préciser. Nous nous proposons d'étudier cette procédure par plusieurs approches complémentaires : 1) analyse des données sur la procédure issue du SNDS ; 2) analyse des bases de données nationales FLAAC1 et FLAAC2 ; et 3) étude prospective sur les connaissances et la compréhension de patients traités par cette intervention. Le doctorant participera à ces trois études.

Analyse des Bases FLAAC 1 et FLAAC 2
Notre groupe a coordonné nationalement les deux registres de fermeture de l'auricule gauche français, FLAAC1 et FLAAC2. Le registre FLAAC1 a inclus 816 patients (36 centres) entre 2013 et 2015, suivis jusque 2018. Le registre FLAAC2 (promoteur : société française de cardiologie (SFC)) a inclus 1053 patients ayant bénéficié d'une FAG dans 48 centres français entre 2018 et 2019 et a conduit à la rédaction d'un rapport pour l'HAS qui est cité dans l'avis de la CNEDiMTS en 2024.

Nous avons déjà procédé à plusieurs publications à partir de ces bases : 1) description de la population traitée, de la fréquence des événements thromboemboliques et facteurs prédictifs d'événements ; 2) évaluation de l'effet de la fermeture de l'auricule gauche sur le risque de passage en fibrillation auriculaire et 3) bénéfice-risque spécifique dans la population âgée de plus de 80 ans. Par ailleurs nous venons de finaliser un travail sur les patients traités en prévention secondaire, qui avaient donc déjà présenté un AVC ischémique avant la procédure. Ce nouvel article est en cours de soumission pour publication.
Si cette procédure a permis de réduire la fréquence des événements TE, le pronostic de ces patients à court terme reste sombre (12.6 décès pour 100 patients-années).
Ces deux bases de données vont nous permettre de développer de nouvelles analyses, en particulier pour évaluer le rapport bénéfice risque de cette procédure dans des sous-populations spécifiques. A titre d'exemple, l'intervalle de 5 années entre les inclusions de la base FLAAC1 et FLAAC2 permet d'analyser les évolutions entre l'introduction de cette procédure en France et une seconde période où l'acte commence à être utilisé plus fréquemment, en terme de caractéristiques des patients traités, de nature du traitement antithrombotique prescrit en prévention du risque de thrombose sur prothèse, de fréquence des complications iatrogènes et de fréquence des événements thromboemboliques, hémorragiques et de la mortalité au cours du suivi. Cette analyse permettra également de déterminer l'importance de la courbe d'apprentissage lors de la mise en place et du développement de ce type de procédure.
Le doctorant sera en charge de ces analyses et contribuera à l'animation de ces projets.

Système National des Données de Santé (SNDS)
Une des limites des données disponibles actuellement sur la FAG, que ce soit dans la littérature ou dans la base FLAAC2, est la durée relativement limitée du suivi de ces patients, de l'ordre d'un an. Réaliser un suivi clinique exhaustif sur plusieurs années de milliers de patients traités par FAG, sous forme d'un suivi en présentiel des patients, ne semble pas réalisable compte-tenu de l'âge élevé de ces patients et de l'absence d'un suivi systématique par les centres implanteurs après l'intervention. Par ailleurs, aucune donnée sur le parcours de soins de ces patients en ambulatoire n'est disponible en France. Une stratégie innovante pour résoudre ces difficultés serait d'extraire des données sur le suivi de ces patients à partir du Système National des Données de Santé (SNDS).
Le SNDS est la base nationale de données médico-administratives utilisées pour le remboursement des patients en France. A ce titre, elle contient les données de santé de près de 99% de la population française, issue de trois sources complémentaires : système National d'Information Inter Régimes de l'Assurance Maladie (SNIIRAM) ; Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) et données statistiques relatives aux causes de décès (BCMD). Ces données, recueillies initialement pour des raisons médico-économiques, peuvent être utilisées dans le cadre de la recherche.

Par son approche originale, ce projet permettra, à partir des données de remboursement des régimes d'assurance maladie, d'étudier :
1)Le risque d'événements thromboemboliques, d'événements hémorragiques et de mortalité au long cours dans cette population et de déterminer s'il évolue avec le temps après la FAG.
2)Compte tenu de la mortalité importante dans cette population, il y a un besoin urgent à identifier des facteurs pronostiques à long terme. Nous pourrons déterminer si des scores de comorbidités ou de fragilité, facilement calculable en routine lors d'une hospitalisation pour FAG, permettent d'identifier les patients les plus à risque d'évolution défavorable en vue d'adapter le parcours de soins des patients les plus à risque.
3)Les recommandations sur le traitement antithrombotique devant être associé à cette intervention sont complexes. A partir des données du SNDS, nous pourrons déterminer la nature du traitement antithrombotique effectivement prescrit au long cours à ces patients et son influence sur les événements cliniques TE et hémorragiques.
4)Si l'accès et les modalités du parcours de soins de ces patients sont associés au risque d'événements thromboemboliques au long cours
La durée de suivi de 5 années permettra de recueillir un nombre d'événements cumulés important et d'effectuer des analyses détaillées. Cette durée de suivi est particulièrement pertinente au regard de l'âge élevé de la population. Le caractère innovant de notre approche nous permettra de recueillir des données issues de la vie réelle, à partir des données de remboursement des régimes d'assurance maladie. Nos données ne seront pas influencées par une surveillance protocolisée comme dans les essais cliniques. Ce projet sera réalisé en collaboration entre le centre d'investigation clinique, le service de cardiologie de l'hôpital Henri Mondor et le l'équipe CEPHEPI. Le doctorant participera à l'analyse des données.

De façon complémentaire, nous souhaitons pouvoir réaliser le chainage des patients du registre FLAAC-2 avec les données du SNDS. Ce projet, permettrait de combiner 1) une description clinique précise de cette population dans un registre prospectif monitoré, avec 2) un suivi de 5 années issu de la vie réelle. Ce second projet de chainage entre le registre FLAAC2 et le SNDS reste cependant à financer.

Évaluation des connaissances et de la compréhension des patients
Le principe de la médecine moderne fait du patient un acteur à part entière des choix stratégiques pour les soins dont il est susceptible de bénéficier. Pour que l'avis des patients soit le plus éclairé possible, il est important que ceux-ci reçoivent avant l'intervention une information adaptée et claire sur le bénéfice risque qu'apporte cette intervention. Informer les patients dans ce contexte médical particulier des différentes alternatives thérapeutiques disponibles est rendu plus complexe par leur âge, dont la médiane est de 79 ans en France, et par le fait qu'environ 50% d'entre eux ont un antécédent d'AVC ischémique et 30 % un antécédent d'AVC hémorragique.
Nous chercherons donc à évaluer sur un effectif de 50 patients le niveau de connaissance et de compréhension de ces derniers vis-à-vis de la procédure. Nous évaluerons également les paramètres influençant la compréhension des patients : âge, antécédents neurologiques, niveau de diplôme, fonctions cognitives (test MOCA ...).

L'étude se déroulera en deux phases.
La premier étape, intégrée à la rédaction du protocole, consistera à définir les questions qui seront posées aux patients pour évaluer leurs connaissances et leur compréhension du geste de fermeture de l'auricule gauche. Une première liste de questions sera établie par les investigateurs de l'étude puis discutée par un comité comprenant deux cardiologues interventionnels, une infirmière coordonnatrice en soins et un patient volontaire. Les suggestions de ce comité seront discutées et intégrées par les investigateurs avec un nombre maximal d'aller-retour investigateurs-comité d'experts de trois. Ce processus permettra de valider un panel de questions à la fois pertinent pour ne pas définir de questions dont les réponses seraient trop convenues, mais néanmoins cohérentes avec le niveau de connaissances médicales que l'on peut attendre d'un patient. La seconde étape constituera en l'inclusion effective des patients dans cette étude et en leur évaluation clinique. Les patients seront également évalués par toute une batterie d'examens cognitifs.
Le protocole de cette étude est en cours de rédaction. Nous espérons pouvoir débuter les inclusions à la rentrée universitaire 2026. Le doctorant sera pleinement impliqué dans le recueil et l'analyse des données.